Опухоль Уортина

Опухоль Уортина (Warthin tumour, ранее — папиллярная цистаденома лимфоматозная, papillary cystadenoma lymphomatosum) — доброкачественная двухкомпонентная опухоль слюнных желёз, образованная онкоцитарным бислойным эпителием, формирующим папиллярно-кистозные структуры, и плотной лимфоидной стромой с реактивными зародышевыми центрами. Является второй по частоте доброкачественной опухолью слюнных желёз после плеоморфной аденомы и составляет 5–15 % всех первичных эпителиальных новообразований этой локализации.

• Возраст: пик заболеваемости 55–75 лет; до 40 лет встречается редко.
• Пол: историческое соотношение ♂ : ♀ = 5–10 : 1; в современных сериях растёт доля женщин (примерно 2–3 : 1), что связывают с распространением курения у женщин.
• Этиология: курение — главный фактор риска (ОР 8–10×). Прочие предполагаемые ассоциации: ионизирующая радиация в анамнезе, аутоиммунные заболевания.
• Локализация: > 95 % случаев — околоушная железа, преимущественно поверхностная доля и нижний полюс. В подчелюстной и малых слюнных железах встречается казуистически.
• Двусторонность и мультифокальность: 10–15 % (синхронные или метахронные узлы). Это самая мультифокальная опухоль слюнных желёз — что важно для тактики обследования контралатеральной железы.

• Симптомы: безболезненное, медленно растущее объёмное образование в области угла нижней челюсти; иногда — флюктуация при пальпации (кистозный компонент). Болезненность нехарактерна; её появление в долгоживущем узле требует исключения вторичного инфицирования или редкой малигнизации.
• Темп роста: медленный (годы). Возможны эпизоды быстрого увеличения за счёт внутрикистозного кровоизлияния или воспаления.
• Ассоциации:
  • Курение — ключевая ассоциация, которая реализуется через митохондриальный окислительный стресс онкоцитарной трансформации.
  • Описана повышенная частота сопутствующих лимфом ([нечасто, фокус-эффект на двухкомпонентность]) и других солидных опухолей у тех же пациентов.
• Визуализация: МРТ — гипоинтенсивный T1, гетерогенный T2; характерная «hot spot» на сцинтиграфии с 99mTc-пертехнетатом (онкоциты захватывают изотоп); ультразвук — гипоэхогенное многокамерное образование с задним усилением. ТАБ — онкоциты в фоне лимфоцитов и зернистого протеинового субстрата.

Округлое или овальное инкапсулированное образование, диаметром обычно 2–4 см (диапазон 1–10 см), с гладкой поверхностью. На разрезе — многокамерные кисты различного размера с щелевидными или папиллярными выростами; содержимое полостей — мутно-коричневая или зеленоватая «моторное масло»-подобная жидкость (за счёт холестерина и продуктов деградации). Между кистами — серовато-розовая мягкая ткань. При длительно существующих опухолях возможны участки фиброза, кальцинатов и старых кровоизлияний.

Опухоль построена по двухкомпонентному принципу: эпителиальный компонент формирует папиллярно-кистозные структуры на фоне плотной лимфоидной стромы.

Эпителиальный компонент:

• Бислойный онкоцитарный эпителий — диагностический ключ. Внутренний слой — высокие призматические клетки с зернистой эозинофильной цитоплазмой (онкоциты, перегруженные митохондриями), апикально расположенными ядрами в форме «частокола» (palisading nuclei) [fig:1]. Наружный слой — мелкие кубические базальные клетки с округлыми ядрами, лежащие непосредственно на базальной мембране [fig:2].
• Эпителий формирует папиллярные выросты в просвет кист с фиброваскулярными ножками, иногда — солидные островки или тубулярные структуры.
• В части кист встречается плоскоклеточная метаплазия (особенно после ТАБ или воспаления — будьте осторожны с интерпретацией). Описаны очаговые слизистые, цилиоэпителиальные и себорейные элементы.

Стромальный компонент:

• Плотный лимфоидный инфильтрат с реактивными зародышевыми центрами, чётко расположенными между папиллярными структурами и под эпителием.
• Лимфоциты — преимущественно зрелые B- и T-клетки, с типичным распределением мантийной/маргинальной зон вокруг центров. Возможны плазмоциты и редкие эозинофилы.

Содержимое кист — амфофильный белковый материал с холестериновыми кристаллами, макрофагами с гемосидерином и слущенными эпителиальными клетками.

Ключевые морфологические признаки:

• Бислойный онкоцитарный эпителий с апикальным «частоколом» ядер.
• Папиллярно-кистозная архитектура с фиброваскулярными ножками.
• Лимфоидная строма с зародышевыми центрами в непосредственном контакте с эпителием.
• Тинкториальная гомогенность онкоцитов (PTAH+ — митохондрии).

Варианты и редкие находки:

• Стромально-богатый вариант — преобладание лимфоидной ткани, минимум эпителия.
• Эпителиально-богатый вариант — наоборот, очень мало лимфоцитов; ДД с онкоцитомой особенно трудный.
• Метапластический вариант — обширная плоскоклеточная метаплазия после ТАБ/инфаркта; имитирует мукоэпидермоидную или плоскоклеточную карциному (диагностическая ловушка!).
• Инфаркт-индуцированные изменения — реактивная атипия, не путать с малигнизацией.
• Карцинома в опухоли Уортина — крайне редкое (< 1 %) злокачественное перерождение эпителиального или лимфоидного компонента; чаще описаны плоскоклеточная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома и MALT-лимфома.

[fig:1] Обзорное увеличение (H&E ×40): папиллярно-кистозные структуры на фоне лимфоидной стромы с зародышевыми центрами.

[fig:2] Детальное увеличение (H&E ×400): бислойный онкоцитарный эпителий — внутренний слой высоких онкоцитов с апикальным «частоколом» ядер, наружный слой базальных кубических клеток.

Опухоль Уортина в большинстве случаев диагностируется на H&E и в ИГХ-панели не нуждается. ИГХ полезна для дифференциальной диагностики с мукоэпидермоидной и плоскоклеточной карциномой при метапластических изменениях.

Спецокраски: PTAH (фосфорно-вольфрамовая) выявляет митохондриальные пучки в онкоцитарной цитоплазме; PAS — диастаз-резистентные гранулы. CD20/CD3 — характерное B/T-распределение в лимфоидной строме с центральными B-зонами.

Специфической рекуррентной транслокации не описано. Долгое время дебатировался реактивный против неопластический генез: клональность эпителиального компонента подтверждена анализом X-хромосомной инактивации в части случаев, что подтверждает истинно опухолевую природу. Молекулярная картина гетерогенна:

• Сообщения о делеции 7p, 16q, t(11;19) (перекрёст с мукоэпидермоидным карциномой) — спорадические, без диагностической ценности.
• В единичных случаях выявлены мутации мтДНК, согласующиеся с гипотезой о митохондриальной дисфункции онкоцитов.
• Лимфоидный компонент клонально поликлональный в подавляющем большинстве случаев, что отличает Warthin от вторичных MALT-лимфом.

• Онкоцитома — однокомпонентная (без лимфоидной стромы), солидное гнёздо-альвеолярное строение онкоцитов, обычно без папиллярно-кистозной архитектуры. ДД сложен при стромально-бедном Warthin'е; решающее — наличие хотя бы фокальной лимфоидной стромы и бислойности эпителия.
• Цистаденома — папиллярно-кистозная без онкоцитарной природы эпителия и без лимфоидной стромы.
• Себорейная лимфаденома (sebaceous lymphadenoma) — лимфоидная строма + эпителий с явной сальной дифференцировкой и плоскоклеточными гнёздами (а не онкоцитарный бислой).
• Лимфоэпителиальная киста / поражение — кистозная полость без бислойного онкоцитарного эпителия; контекст ВИЧ / хронический сиалоаденит.
• Мукоэпидермоидная карцинома (низкая степень злокачественности) — при выраженной плоскоклеточной/мукозной метаплазии в Warthin'е (особенно после ТАБ-индуцированного инфаркта) можно ошибочно заподозрить МЭК. Решающее — слизистые клетки в железистых структурах, признаки инвазии, отсутствие чёткой лимфоидной мантии и обнаружение CRTC1::MAML2 методом FISH.
• Метастаз Warthin-like плоскоклеточной карциномы или лимфомы — крайне редко, но клинически важно при выраженной атипии или быстром росте.

Прогноз превосходный. Стандартное лечение — поверхностная или частичная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва. Рецидив < 2 %, в подавляющем большинстве случаев связан с неполным удалением или с истинно мультифокальным заболеванием (новый очаг в той же или контралатеральной железе). Энуклеация ассоциирована с более высоким риском местного рецидива и не рекомендуется.

Малигнизация наблюдается менее чем в 1 % случаев. Гистологически чаще встречается перерождение эпителиального компонента (плоскоклеточная или мукоэпидермоидная карцинома, реже карцинома Меркеля), но описаны и лимфомы (MALT, фолликулярная) с лимфоидного компонента. Признаки настороженности: внезапный быстрый рост, появление боли, парез лицевого нерва, лимфаденопатия.

Прогностические факторы / точки внимания:

• Мультифокальность / двусторонность — тактика обследования контралатеральной железы (МРТ, УЗИ).
• Курение в анамнезе.
• Перенесённая ТАБ или инфаркт опухоли — могут вызывать реактивную плоскоклеточную метаплазию, мимикрирующую МЭК.